בעיות פוריות, באנגלית- Infertility אצל בני זוג אשר לא מצליחים להיכנס להריון, נפוץ בקרב כ-15% מהאוכלוסייה (סקר בינלאומי).
זוג נתפס כבעל בעיות פוריות לאחר קיום יחסי מין סדירים כשנה ללא אמצעי מניעה וולא כל תוצאות חיוביות ואי יכולת להיכנס להריון.
בעוד בעבר ייחסו את מירב הבעיות אצל נשים, כיום הרפואה מצביעה על 60% בעיות בקרב נשים ואילו 40% לאי פוריות אצל הגברים.
בכדי לתת פתרון לבעיית פוריות חשוב להבין ולאתר את המכשול הרפואי על מנת לתת את הטיפול הטוב ביותר. לפעמים, ובמקרים לא מעטים קשה לזהות את הסיבה הישירה לבעיה.
זוגות הפונים לפתרון בעיות פוריות, ואי פריון, מעלים שאלות רבות כמו :
שאלות לגבי בעיות פוריות אצל האישה?
שאלות לגבי בעיות פוריות אצל הגבר?
לאן לפנות כאשר לא מצליחים להיכנס להריון?
היכן ניתן למצוא מומחה פוריות מומלץ?
מומחה אי פוריות בצפון או במרכז?
מומחה להפרייה חוץ גופית בחיפה?
המלצה על רופא מומחה לפוריות בצפון?
כפי שציינו בהתחלה חלק מבעיות הפוריות נובעות מסיבות לא ברורות, חלק הזה מבעיות אי הפוריות מהווה כ-30% מבעיות אי פריון.
ההגדרה של אי פוריות מסיבה לא ברורה היא באותם בני זוג בהם נשללו מספר דברים:
נשללה בעיה מכנית, כלומר שתי החצוצרות פתוחות או לפחות אחת מהן.
נשללה בעיה במערכת הביוצית והפרופיל ההורמונלי תקין.
נשללה אי פוריות מסיבה גברית וספירת תאי הזרע מוגדרת כתקינה.
לאחר שיש אבחנה של אי פוריות מסיבה לא ברורה הטיפול הוא לא טיפול ספציפי אלה מדובר על טיפול אמפירי עם הרבה סימני שאלה מה נכון ואיזה טיפול מביא תוצאות טובות יותר
והטיפולים כוללים:
הזרעה תוך רחמית על מחזור טבעי
גירוי שחלתי עם איקקלומין מלווה ביחסי מין CLomifene citrate
גירוי שחלתי ע"י מעכבי ארומטז (לטרזול) letrezole
גירוי שחלתי עם גורמי ביוץ בזריקות גונדוטרופינים ויחסי מין
גירוי שחלתי עם איקקלומין והזרעה תוך רחמית
גירוי שחלתי עם מעכבי ארומטז לטרזול מלווה בהזרעה תוך רחמית
טיפול גונדוטרופים מינון נמוך והזרעה תוך רחמית
טיפול גונדוטרופינים מינון רגיל (מותאם) והזרעה תוך רחמית
תיזמון הזרעה תוך רחמית
טיפול הפיר חוץ גופית
קיים אתגר גדול בספרות המקצועית לנסות ולענות על השאלות האלה, כדי להבין מהו הטיפול הנכון, עם סיכויי ההיריון הטובים ביותר והמהיר יותר, היכן נמצאים פחות סיכונים וכו'. המחקרים הם רבים והזנת הנתונים בעייתית כדי לתת תשובות חד משמעיות.
יש נתונים רבים שצרכים להכנס למשוואה של אי פיריון, כמו גיל האישה (נתון חשוב ביותר), הימצאות אנדומריוזיס חבויה, הגדרות ברורות לגבי ספירת זרע תקינה, תת תקינה וכו'. לכן ננסה לתת תשובות מהספרות שיכולות במעט לעזור להבנת דרכי הטיפול ותוצאותיהם.
- הזרעה תוך רחמית – מחזור טבעי
בד״כ נחשב לקו הטיפולי הראשון לאי פוריות מסיבה לא ברורה, מדובר בטיפול ללא סיכונים עם עלויות נמוכות.
עבודות רבות נעשו בהשוואת התוצאות להריון עם הזרעה תוך רחמית לעומת המתנה (ללא טיפול) ללא יתרון להזרעה.
לאחר תקופה של 6 חודשים לא נמצאו הבדלים גדולים בתוצאות. תוצאות טובות יותר של השגת הריון היו בקבוצה שקיבלה טיפול הורמונלי.
ישנן עדויות די ברורות שהזרעה תוך רחמית על בסיס טבעי פחות יעילה מהזרעה מלווה בגירוי שחלתי.
- גירוי שחלתי עם איקקלומין (Clomiphene citrate) ויחסי מין
איקקלומין הינה תרופה וותיקה, מעל 50 שנה, אשר יודעת להתקשר לקולטני האסטרוגן בתאים הנמצאים בבולטות ששולטות בתהליכי הביוץ בלוטת ההיפתלמוס וההיפופיזה וגם לקולטנים האסטרוגנים ברירית הרחם והשחלות. החיבור הזה מביא בסופו של דבר לגירוי ההיפופיזה ולשחרור כמות גדולה יותר של הורמוני Fsh. Lh – הורמונים שאחראים על גיוס זקיקים בשחלה ובהבשלה של הביצית /ביציות. רוב העבודות מראות שאין יתרון משמעותי לטיפול איקקלומין ויחסי מין לעומת המתנה בלבד. - גירוי שחלתי עם מעכבי ארומטז לטרזול Letrezole ויחסי מין .
הטיפול בעזרת לטרזול (כדורים) שייך לקבוצת טיפולים לסרטן השד, מאחר וגם הטיפול הזה בדומה לטיפול של איקקלומין מעכב את יצירת הורמון האסטרוגן. פעולה דומה הגורמת לשחרור מוגבר של הורמוני ההיפופיזה F sh Lh. הגורמים לגירוי שחלתי, מס רב יותר של זקיקים.
במחקרים לא נמצאו הבדלים בתוצאות של השגת הריון לעומת איקקלומין ויחסי מין. - גונדוטרופינים ויחסי מין
גונדוטרופינים הם שרשת של חלבונים פוליפפטידים והם הורמוני Fsh. Lh המיוצרים בחלק הקדמי של ההיפופיזה. ההורמונים האלה פועלים בצורה ישירה על השחלות וגורמים לגיוס רב יותר של זקיקים והבאתם לידי בשלות.
כל הטיפולים המלווים ע"י גורמי ביוץ חייבים להינתן תוך ניטור מדוייק כדי למנוע גירוי יתר שחלתי והריון מרובה עוברים שהם כמובן תוצאות לא רצויות.
הטיפולי בגונדוטרופינים (זריקות) הוא כמובן יותר אגרסיבי מאשר תרופות הניתנות דרך הפה.
עבודות המחקר הרבות שבוצעו מראות שאין הוכחה ברורה שטיפול גונדוטרופים מלווה ביחסי מין טוב יותר מהמתנה בלבד או מטיפול גורמי ביוץ בכדורים ויחסי מין .אפשר לסכם שלטיפול גונדוטרופים ויחסי מין אין יתרון. - איקקלומין והזרעה תוך רחמית
למעשה מהווה את אחד הטיפולים השכיחים ביותר בעולם האי פיריון ובמיוחד אי פריון מסיבה לא ברורה
לאחר סקירה של הספרות יש עדיפות ברורה לטיפול איקקלומין והזרעה תוך רחמית לעומת המתנה בלבד ולעומת טיפול ללא הזרעה או מחזור טבעי.
אפשר לסכם שטיפול איקקלומין והזרעה תוך רחמית מביא תוצאות טובות יותר. - הזרעה תוך רחמית עם טיפול מעכב ארומטז לטרזול
ישנה עדות די ברורה בספרות שאין הבדל בין טיפול לטרזול והזרעה לעומת איקקלומין והזרעה ואין הבדל בשיעור ההריונות מרובי העוברים. - הזרעה תוך רחמית IUI עם גירוי שחלתי גונדוטרופינים מינון נמוך Low dose.
אין מספיק עבודות בספרות שתומכות בטיפול מינון נמוך והזרעה תוך רחמית לעומת טיפולים בכדורים והזרעה תוך רחמית ישנם גם עבודות שמראות אין הבדל בתוצאות גם לעומת המתנה בלבד
לכן טיפול הזרעה במינון נמוך והזרעה תוך רחמית אינו מומלץ כקו ראשוני בטיפול . - הזרעה תוך רחמית וטיפול גונדוטרופינים במינון רגיל (מותאם )
אין הוכחות ברורות בספרות שטיפול גונדוטרופינים והזרעה תוך רחמית מעלים את סיכויי ההצלחה להריון לעומת הטיפולים בעזרת איקקלומין או לטרזול המלווים בהזרעה תוך רחמית.
עבודות שהראו תוצאות טובות יותר היו גם מלוות בשיעור גבוה יותר של הריונות מרובי עוברים. - תזמון הביוץ והזרעה תוך רחמית
תזמון הביוץ נעשה עי מרדף אחרי רמות הורמון הLH שמתחיל לטפס 12 שעות לפני הביוץ ומגיעה לשיאו בביוץ, וכן מעקב אולטרסאונד לגודל הזקיק.
העליה ברמות LH. מצביעה על תחילת תהליך הביוץ ולכן ההזרעה חייבת להתרחש 24 שעות לאחר מכן.
תזמון הביוץ יכול להיות מכוון עי מתן ההורמון HCG. הגורם לביוץ ותכנון ההזרעה 0-36 שעות ממתן הזריקה
תוצאות המחקרים מראות תוצאות השגת הריון פחות טובות מטיפול גורמי ביוץ והזרעה תוך רחמית.
העבודות מראות גם שאין כל יתרון להזרעה כפולה לעומת הזרעה אחת. - הפריה חוץ גופית בטיפול בזוגות עם אי פריון מסיבה לא ברורה
הטיפול בהפריה חוץ גופית הפך בשנים האחרונות כגולת הכותרת לפתרון רוב הבעיות והאבחנות של אי פריון. מדובר בפתרון יעיל יותר ובזמן קצר יותר , אך מדובר בטיפול שהוא פולשני יותר, עם יותר סיכונים ולפיכך גם יקר יותר.
המקובל עדיין ברוב המקומות בעולם שזוגות הסובלים מאי פוריות מסיבה לא ברורה יתחילו את הטיפולים עם גורמי ביוץ והזרעה תוך רחמית ובמידה ויש כשלון לאחר 3 טיפולים מעבר לטיפול הפריה חוץ גופית.
רוב המחקרים מראים שהתוצאות להשגת הריון טובים יותר מכל שאר הטיפולים, אך עדיין יש חילוקי דעות ולכן בשלב זה ההמלצה הברורה לטיפול הפריה חוץ גופית כקו טיפולי ראשון לאי פריון מסיבה לא ברורה הוא למטופלות מגיל 33 ומעלה.
אין הבדל בתוצאות ההריונות בטיפולי הפריה חוץ גופית מסיבה לא ברורה בין IVF.
ל. ICSI ש יתרון לICSI. במספר הביציות שעברו הפריה.
לסיכום, כל זוג וכל מקרה דורש התייחסות אחרת. קיימים משתנים רבים אשר יכתיבו את הטיפול המתאים במקרה של היעדר סיבה ברורה לאי פריון. בסופו של דבר ההחלטה הטיפולית היא על בסיס התאמת הטיפול לזוג והאבחנה הרפואית של הרופא המומחה.
ד"ר איסקוב הינו רופא נשים ומומחה לפוריות, בעל ניסיון רב שנים בתחום טיפולי הפריון וההפריה החוץ גופית, ממייסדי מרפאת מטרניטי, רופא בכיר בבית חולים כרמל חיפה, מנהל מרכז בריאות האישה בזבולון חיפה, רופא ומנהל בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית בבית חולים אלישע חיפה.